Главному врачу
МУЗ «Городская поликлиника №3»
347382 г. Волгодонск, ул. Энтузиастов, 12

от Удалова Сергея Валентиновича,
28.08.1970 г. рождения,
347340 Ростовская область, 
г. Волгодонск, 
ул. Гагарина д. 56а кв. 42, 
тел.моб. 8 (928) 246 09 13


ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении медицинских документов

В период с 10.11.2016 г. в МУЗ «Городская поликлиника №3» г. Волгодонска я поступил и находился на лечении с диагнозом черепно-мозговая травма.
           
В соответствии с п. 5 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

На основании изложенного, 

ПРОШУ:

1.	Предоставить оригинал выписного эпикриза по факту проведенного лечения с указанием объема оказанной мне медицинской помощи, проведенных исследований и их результатов.

2.	Предоставить справку о периоде моего нахождения на лечении в МУЗ «Городская поликлиника №3» г. Волгодонска и поставленных диагнозах. 


Истребуемые документы необходимы для предоставления в страховую компанию.


Истребуемые документы в двух экземплярах прошу направить по адресу: 
347360 Ростовская область, г. Волгодонск, ул. Гагарина д. 56а кв. 42, Удалову С.В.


Удалов С.В.
16.06.2017 г. 